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Teoría de la Enfermedad Única de Pichon-Rivière (Roberto Chaisan Q)

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TEORÍA DE LA ENFERMEDAD ÚNICA DE PICHON-RIVIERE[1]

Viernes, 23de  Noviembre de 2012. Ciclo de Temas Pichonianos

Roberto Chaisan Q.

 

 

El presente texto recoge lo planteado por Pichon-Rivière acerca de su Teoría de la Enfermedad Única [TEU]. El objetivo del trabajo es presentar el pensamiento del autor sin incluir comentarios o lecturas personales por parte de quien escribe, de modo que las ideas expuestas puedan ser elaboradas en conjunto con el grupo a quien se le presentan. Por ello, se realiza una síntesis construida sobre la base de citas, en su mayoría textuales, respecto a lo planteado por Pichon en diversos artículos donde desarrolla el tema.

 

Introducción

Podemos encontrar un antecedente de la TEU cuando en 1946 Pichon plantea que “toda psicosis se inicia con una depresión” y que la estructura melancólica es la “única enfermedad” donde todas las otras estructuras son intentos del yo para deshacerse de esa situación depresiva básica ([1946] 1977, p. 36). Sin embargo, es en 1965 cuando le da forma a la teoría a través de la formulación de cuatro principios fundamentales, los cuales ampliará a seis en 1967, para retornar a los cuatro originales en 1970. Para construir la TEU Pichon toma como esquema de referencia aspectos de las teorías de Klein, Freud y Fairbairn. Reformula la noción de “relación de objeto” propuesta por Freud y Klein remplazándola por el concepto de “vínculo” (estructura que incluye al yo, al objeto y a la relación dialéctica entre ambos) e integra en la TEU las posiciones del desarrollo propuestas por Klein, que denomina posición instrumental (esquizoparanoide), posición patogenética (depresiva), a las cuales agrega la posición patorrítmica (temporal) que incluye los diferentes tiempos con que se manifiestan los síntomas generados en la posición patogenética o depresiva ([1967]1970).

Pichon habla de “enfermedad única” en la medida que considera a la depresión como situación básica patogenética y a las otras estructuras patológicas como tentativas fallidas e inadecuadas de curación. De esta inadecuación (perturbación de la lectura de la realidad) deriva el carácter patológico de dichas estructuras. A su vez, esta inadecuación resulta de una estereotipia de los mecanismos de defensa del yo propios de la posición esquizoparanoide ([1965]1970).

Respecto de lo normal y lo patológico

Respecto de la conducta normal y patológica, Pichon plantea un continuo de salud-enfermedad, al que define como adaptación pasiva o activa a la realidad. Con el término adaptación se refiere a la “adecuación o inadecuación, coherencia o incoherencia, de la respuesta a las exigencias del medio, a la conexión operativa o inoperante del sujeto con la realidad. Es decir, los criterios de salud y enfermedad, de normalidad y anormalidad, no son absolutos sino situacionales y relativos”. De este modo, Pichon define la conducta como un “intento de respuesta coherente y significativa”, y plantea como postulado básico de su teoría de la enfermedad mental que “toda respuesta ‘inadecuada’, toda conducta ‘desviada’ es la resultante de una lectura distorsionada o empobrecida de la realidad. Es decir, la enfermedad implica una perturbación del proceso de aprendizaje de la realidad, un déficit en el circuito de la comunicación, procesos estos (aprendizaje y comunicación) que se realimentan mutuamente” ([1970]1977, p. 355).

Desde este punto de vista, Pichon entiende que “el sujeto es sano en la medida en que aprehende la realidad en una perspectiva integradora, en sucesivas tentativas de totalización, y tiene capacidad para transformarla modificándose, a su vez, él mismo. El sujeto es sano en la medida en que mantiene un interjuego dialéctico en el medio y no una relación pasiva, rígida y estereotipada. La salud mental consiste, entonces, en un aprendizaje de la realidad a través del enfrentamiento, manejo y solución integradora de los conflictos. Podemos decir también que consiste en una aptitud sintetizadora y totalizante en la resolución de las antinomias que surgen en la relación con la realidad” ([1970]1977, p. 355-356).

 

Los cuatro principios

A continuación voy a presentar los cuatro principios que configuran la TEU ([1967]1970; [1970]1977), los cuales a su vez, rigen la configuración de la estructura de personalidad, ya sea patológica o normal. Estos principios son:

1. Principio de Policausalidad

2. Principio de pluralidad fenoménica

3. Principio de continuidad genética y funcional

4. Principio de movilidad de las estructuras


A los cuales Pichon agrega, sin embargo, las nociones de rol, vínculo y portavoz.

 

1) Policausalidad

  • Factor constitucional: que divide en dos: a) genético propiamente dicho y, b) precozmente adquirido en la vida intrauterina, situación esta última en la que el feto está ya en relación (a través de su vínculo con la madre) con el medio social, operando desde este momento la situación triangular (relación de la madre con su pareja, familia, etcétera) ([1965]1970; [1967]1970).
  • Factor disposicional: está dado por la interacción entre el factor anterior y el impacto que tiene en el sujeto el grupo familiar. Con lo disposicional se refiere a un punto del desarrollo del sujeto al que se regresa una vez desencadenado el proceso de enfermedad ([1965]1970; [1967]1970). “Desde el nacimiento y durante el proceso de desarrollo, el niño padece en su relación con el medio permanente exigencias de adaptación. Se dan situaciones de conflicto entre sus necesidades y tendencias y las exigencias del medio. Si esta situación es elaborada, es decir, si el conflicto se resuelve en una solución integradora, el proceso de aprendizaje de la realidad continua su desarrollo normal. Pero si el sujeto no puede elaborar su angustia ante el conflicto y la controla y reprime por medio de técnicas defensivas, que por su rigidez tendrán el carácter de mecanismos de defensa estereotipadas, el conflicto no se resuelve sino que se elude y queda en forma latente como punto disposicional, con un estancamiento de los procesos de aprendizaje y comunicación (lo que Freud denominó fijación de la libido)” ([1970]1977, p. 357). De este modo, “lo disposicional determinará el estilo personal en la resolución del núcleo patogenético, dependiendo en gran medida de este factor la sintomatología predominante” ([1965]1970, p. 122).
  • Factor actual o desencadenante del proceso del enfermar: “descriptible como privación o pérdida de una intensidad tal, que no puede ser elaborada con las técnicas adaptativas habituales; lo cual determina la regresión a un punto del desarrollo (disposición)” ([1965]1970, p. 122).

De esta manera, “la neurosis o psicosis se desencadena cuando el factor disposicional se conjuga con el conflicto actual. Cuando el monto de lo disposicional es muy elevado, un conflicto actual, por escasa que sea su intensidad, es suficiente para desencadenar la enfermedad. Por eso hablamos de la complementariedad de los factores intervinientes” ([1970]1977, p. 358).

 

2) Pluralidad fenoménica

Dice relación con el concepto de área de expresión fenoménica del conflicto. El sujeto en un intento por deshacerse del conflicto básico de naturaleza depresiva puede proyectarlo en tres áreas: el área 1 o mente, el área 2 o cuerpo, el área 3 o mundo exterior. Así, por ejemplo, si el conflicto permanece en la mente da lugar a la melancolía, proyectado en el cuerpo origina el cuadro hipocondríaco y su proyección en el mundo externo da lugar a la paranoia; una manifestación combinada en las tres áreas ocasiona la esquizofrenia ([1946]1977). Hay que considerar que el comportamiento implica las tres áreas, es una Gestalt en permanente interacción en donde puede predominar una de ellas, sin que dejen de participar permanentemente las tres ([1967]1970). De este modo, cada área representa un ámbito proyectivo en el que el sujeto sitúa sus vínculos buenos y malos a través de mecanismos de proyección e introyección ([1970]1977).

“Ejemplificando, podemos decir que el sujeto fóbico proyectará y actuará el objeto bueno y el objeto malo en el área del mundo exterior. Por esa depositación se comportará evitativamente, es decir, presentará conductas de fugas como frente a un ataque exterior y sentirá, por ejemplo, angustia en los espacios cerrados (claustrofobia) o en los espacios abiertos (agorafobia) en los que se siente a merced del perseguidor. En la esquizofrenia el objeto perseguidor (vínculo malo) puede estar proyectado en el área tres (mundo externo) y el bueno en el área de la mente, caracterizándose así la esquizofrenia paranoide con una retracción de la realidad exterior y un encierro autístico y narcisista del sujeto. En el alejamiento del mundo externo, para evitar el objeto malo, se refuerza la privación que mencionamos como factor desencadenante” ([1970]1977, p. 360).

 

3) Principio de continuidad genética y funcional

Este es el principio esencial de la teoría. Supone un núcleo patogenético central (depresión básica) que se articula con las cinco formas características de depresión que postula Pichon.

El proceso de la enfermedad y de la cura tiene como hilo conductor la situación depresiva, que adoptará cinco formas diferentes según el momento cronológico de su aparición. Para Pichon tanto la salud, como la enfermedad son procesos dinámicos y situacionales. Por tal motivo estas depresiones pueden acontecer en el transcurso de la vida tanto a un sujeto sano como a uno enfermo. Lo que diferencia uno de otro es el monto de ansiedad puesta en juego, así como la plasticidad de las técnicas defensivas del yo. Estas depresiones se encuentran en relación dialéctica unas con otras, de modo que la depresión actual promueve la regresión a los puntos disposicionales, que suscitan la depresión básica. Este proceso puede tener diferentes desenlaces: en el caso que el sujeto elabore parte de la situación actual y pasada promueve un mayor grado de salud mental, por el contrario, si incrementa aún más el monto de ansiedad frente a la situación depresiva básica y se estereotipan los mecanismos defensivos, se acrecienta la enfermedad mental ([1965]1970).

Los cinco tipos de depresión descritos por Pichon son: la protodepresión que corresponde a la que el niño vivencia al abandonar el claustro materno. La posición depresiva del desarrollo que comprende a una situación de pérdida (como el destete) en la que se generan sentimientos de ambivalencia, culpa e intentos de elaborar la situación mediante los mecanismos de reparación. La depresión de comienzo o desencadenante que supone una experiencia de frustración o pérdida actual que corresponde al período prodrómico de la enfermedad mental. La depresión regresional a partir de la cual se retorna a los puntos disposicionales anteriores a la posición depresiva y su elaboración fallida, por fracaso en la instrumentación de la posición esquizoparanoide ([1965]1970; [1970]1977). Y la depresión iatrógena, que refiere a la que se produce “cuando en el proceso corrector se intenta la integración de las partes del yo del paciente, es decir, cuando la tarea consiste en el pasaje de la estereotipia de los mecanismos de la posición esquizoparanoide a un momento depresivo en el que el sujeto puede lograr una integración tanto del yo como del objeto y de la estructura vincular que los incluye. Adquiere así lo que llamamos insight, lo que le permite elaborar un proyecto con la inclusión de la muerte como situación propia y concreta. Esto significa enfrentar los problemas existenciales y el logro de una adaptación activa a la realidad con un estilo propio y una propia ideología de vida” ([1970]1977, p. 363-364).

De esta manera, “la operación psicoterapéutica o proceso corrector consiste en última instancia en un proceso de aprendizaje de la realidad y de reparación de la red de comunicación disponible para el sujeto. A través de la confrontación que implica la experiencia correctora el sujeto podrá integrarse, en una situación de sufrimiento que resulta tolerable por la discriminación de los miedos básicos, lo que determinará un manejo más adecuado de las técnicas del yo en la tarea de preservación de lo bueno y control de lo malo” ([1970]1977, p. 364).

 

4) Movilidad de las estructuras

Pichon señala que “manejar este concepto implica situarse ante el paciente con un esquema referencial plástico, que permita comprender que las estructuras son instrumentales y situacionales en cada aquí y ahora del proceso de interacción; que las modalidades o técnicas del manejo de las ansiedades básicas, con su localización de objetos y vínculos en las distintas áreas, son modificables según los procesos de interacción en los cuales se compromete el sujeto” ([1970]1977, p. 364). Es decir, para Pichon la salud representa movilidad y plasticidad, en tanto que la enfermedad implica repetición y estereotipia en la expresión fenoménica de la conducta. Será, entonces, a partir de la movilización de las estructuras estereotipadas que es posible un mayor grado de salud, pues tal movilización implica la elaboración de la ansiedad frente al cambio (la ansiedad depresiva provocada por la pérdida y la ansiedad paranoide que produce el sentirse sin mecanismos de defensa apropiados ante una situación nueva) ([1965]1970).

 

Nociones de vínculo, rol y portavoz

Para articular lo anterior con la situación grupal Pichon incorpora a la teoría de la TEU las nociones de vínculo, rol y portavoz.

“La emergencia de una neurosis o psicosis en el ámbito de un grupo familiar significa que un miembro de este grupo asume un rol nuevo, se transforma en el portavoz o depositario de la ansiedad del grupo. La estructura grupal se altera, suceden perturbaciones en el sistema de adjudicación y asunción de roles, aparecen mecanismos de segregación del enfermo, dependiendo en gran medida el pronóstico del caso de la intensidad de estos mecanismos de segregación. El enfermo es alienado por su grupo inmediato” ([1960]1970, p. 51-52).

De este modo, “una determinada inseguridad social se ha instalado en el seno del grupo. Esta inseguridad está ligada a ansiedades frente al cambio. Estas ansiedades son de dos tipos tal como consignamos con anterioridad: ansiedad depresiva, expresada como temor o miedo a la pérdida de un status determinado (rol que se tenía), y ansiedad paranoide frente a las nuevas condiciones de vida o miedo al ataque. La pauta estereotipada se configura después de la emergencia de la enfermedad en uno de sus miembros. Constituye un mecanismo de seguridad patológico; es un sistema en círculo cerrado. Y un sistema de realimentación entra al servicio de la pauta estereotipada” ([1960]1970, p. 52).

“El principio general es que todo sujeto que enferma psíquicamente lo hace porque ha asumido un rol particular, y en cierta medida operativo, dentro del grupo familiar, al transformarse en el portavoz y depositario de la ansiedad del grupo. De esta manera, al adjudicarle el grupo familiar ese rol y él al asumirlo, se consigue un efecto que puede expresarse como superación de la situación de caos subyacente” ([1960]1970, p. 53).

“El sistema de interrelaciones del grupo familiar sigue un modelo básico triangular: el sujeto, la madre y el padre, o sus sustitutos, a quienes se les adjudican determinados roles que ellos asumen. Los hermanos, según el sexo, se agruparán en el contexto del rol materno o paterno. Distorsiones en este sistema de roles hacen surgir una serie de perturbaciones y malentendidos. Es en este ámbito o campo donde la enfermedad de uno de los miembros del grupo debe ser comprendida y esclarecida. Este grupo estereotipado y poco productivo se transformará con el uso de determinadas técnicas en el instrumento mismo de la operación correctora. La técnica empleada es la que Pichon denomina grupo operativo, cuya tarea estará centrada en la curación del enfermo. La idea es que se configure una nueva red de comunicaciones, lo cual posibilitará el cambio y el aprendizaje consecuente. La ansiedad global asumida por el paciente se fragmenta de nuevo y cada miembro del grupo se hace cargo de una parte de ella. De este modo, El grupo se transforma en una empresa cuyo negocio es la curación de uno de sus miembros a través del esclarecimiento de todos” ([1960]1970, p. 52).

 

Bibliografía

E. Pichon-Rivière

([1946] 1977)  Contribución a la teoría psicoanalítica de la esquizofrenia. La psiquiatría, una nueva problemática. Del psicoanálisis a la psicología social (II). Buenos Aires: Nueva Visión.

([1960] 1970) Empleo del Tofranil en psicoterapia individual y grupal. El proceso grupal. Del psicoanálisis a la psicología social (I). Buenos Aires: Nueva Visión.

([1965] 1970) Grupos operativos y enfermedad única. El proceso grupal. Del psicoanálisis a la psicología social (I). Buenos Aires: Nueva Visión.

([1967] 1970)  Una nueva problemática para la psiquiatría. El proceso grupal. Del psicoanálisis a la psicología social (I). Buenos Aires: Nueva Visión.

([1970] 1977) Neurosis y Psicosis: Una Teoría de la Enfermedad. La psiquiatría, una nueva problemática. Del psicoanálisis a la psicología social (II). Buenos Aires: Nueva Visión.

 


[1] Texto elaborado para ser presentado en Tema Pichoniano del 23 de noviembre de 2012.

 
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